名前 必須 |
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ふりがな 必須 |
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取得希望車種 必須 |
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コース選択 必須 |
※短期コースは事前予約制となります。 定員の場合はお受けできないことがございますので予めご了承下さい。 |
入校希望日 必須 |
年
月
日
※入校日は月曜・水曜の午前、金曜の夕方、土曜のお昼となります。 お手続き(お支払い、ご予約)のみの場合、営業時間中でしたらいつでも対応しております。 |
無料送迎バスのご利用 必須 |
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入校のきっかけ 必須 |
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生年月日 必須 |
年
月
日 |
年齢 必須 |
歳 |
性別 必須 |
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郵便番号 必須 |
〒
-
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ご住所 必須 |
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本籍地 必須 |
※お申し込みの際に本籍地がご不明の場合、県名のみやわかる範囲でご入力ください。 |
電話番号 必須 |
※ハイフンをつけて入力して下さい。例)000-0000-0000 |
緊急連絡先 必須 |
※ハイフンをつけて入力して下さい。例)000-0000-0000 |
緊急連絡先の続柄 必須 |
※緊急連絡先がどなたの番号か入力してください。例)母、自宅など |
メールアドレス 必須 |
※入校日スケジュールなどのご案内をお送りしますので、必ずご入力ください。 |
ご職業(会社名・学校名) |
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所持免許
(現在お持ちの免許) 必須 |
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お支払方法 必須 |
※教習ローンをご希望の方は、信販会社の事前審査が必要です。入校日の2日前までにはお申込み下さい |
免許履歴 |
以下に該当される方はチェックして下さい。
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身体要件(病気、障害等) |
以下の症状がある方はチェックして下さい。
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備考 |
※進学先や就職先から、一時帰省し、実家や親類先等から宿毛自動車学校へ通学される場合、実家等帰省先のご住所が上記ご住所欄と異なる場合は、実家等帰省先のご住所を備考欄に入力して下さい。 |