入校申込

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入校申込

WEBからの入校のお申込みつきましては、下記フォームにて受け付けております。
必要事項をご記入いただき、［確認画面へ］のボタンをクリックしてください。

名前必須
ふりがな必須
取得希望車種必須	普通車ＡＴ普通車ＭＴ準中型中型自動車大型自動車大型特殊自動車普通二輪ＭＴ普通二輪ＡＴ普通二輪(小型ＭＴ) 普通二輪(小型ＡＴ) 大型二輪準中5t限定解除中型8t限定解除普通審査(ＡＴ限定解除) 練習(ペーパードライバー) 普通二輪審査
コース選択必須	スタンダードコース短期コース※ 合宿コース ※短期コースは事前予約制となります。本フォーム送信後お電話でご確認下さい。定員の場合はお受けできないことがございますので予めご了承下さい。
入校希望日必須	年月日
無料送迎バスのご利用必須	するしない
入校のきっかけ必須	①当校職員の紹介（紹介者にチェックをつけてください）安岡（壯）山下安岡（直）有田安田増本横山（知）奥宮横山（昌）平林吉村片岡横山（智）吉松篠原高田菱田森安光寺田 ②家族・知人・友人の紹介 ③ホームページ・SNS等 ④フジ宿毛店内パンフレット ⑤ファミリーマート内パンフレット ⑥特になし
生年月日必須	年月日
年齢必須	歳
性別必須	男性女性
郵便番号必須	〒 -
ご住所必須
本籍地必須
電話番号必須	※ハイフンをつけて入力して下さい。例）000-0000-0000
緊急連絡先必須	※ハイフンをつけて入力して下さい。例）000-0000-0000
緊急連絡先続柄必須
メールアドレス必須	※オンライン学科教習登録のためご入校生のメールアドレスをお願いします
ご職業(会社名・学校名)
所持免許 (現在お持ちの免許) 必須	なし大型中型中型８ｔ限定準中型準中型５ｔ限定普通普通(ＡＴ限定) 大特大自二普自二小特原付けん引大型二普通二大特二けん引二
お支払方法必須	現金持参教習ローン銀行振込クレジットカード ※教習ローンをご希望の方は、信販会社の事前審査が必要です。入校日の2日前までにはお申込み下さい
免許履歴	以下に該当される方はチェックして下さい。過去に免許取り消し処分がある　過去に免許停止処分がある　過去に無免許運転違反がある
身体要件(病気、障害等)	以下の症状がある方はチェックして下さい。突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある　身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
備考	※進学先や就職先から、一時帰省し、実家や親類先等から宿毛自動車学校へ通学される場合、実家等帰省先のご住所が上記ご住所欄と異なる場合は、実家等帰省先のご住所を備考欄に入力して下さい。

質問票

私は、四肢体幹に障がい等がなく、自動車の運転に支障を及ぼす下記の病状等に該当する者ではありません。該当事項があるにもかかわらず、故意に隠して入校し免許試験に合格したとき、免許証が交付されない結果となっても異議の申立てはいたしません。

次の事項について、該当する項目にチェックを付けて回答してください。

①過去5年以内において病気（病気の治療に伴う症状を含みます）を原因として又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。	はいいいえ
②過去5年以内において病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。	はいいいえ
③過去5年以内において十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。	はいいいえ
④過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているが、飲酒したことが3回以上ある。	はいいいえ
⑤病気を理由として、医師から免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。	はいいいえ
⑥上記⑤で「はい」と回答した方で、当校職員より運転適性相談窓口に相談するよう説明を受けた。	はいいいえ
⑦今までに免許の停止又は取消しを受けたことがある	はいいいえ年月日頃停止・取消処分中年月日まで
⑧上記⑦で「はい」と回答した方で、取消処分者講習を受けている（上記取消し等該当者のみ）	はいいいえ
⑨免許証の住所等を変更又は変更予定のある方	はいいいえ
⑩上記内容を確認し異議の申立てはいたしません。	いいえはい

教習期間中に該当事由が生じた方は受付までお知らせ下さい。